Civilité *MonsieurMadame
Nom et Prénom *
Date de naissance *
Quel est le type de véhicule ? *Une motoUn quadUn scooterUn cyclo
Cylindrée de *Plus de 50 cc50 cc et moins
Il s’agit : *D‘une première motoD’une moto que vous possédez actuellementD‘une nouvelle moto qui remplace une actuelleD’une nouvelle moto en plus de l’actuelle
Vous l’avez acheté : *Neuved’occasion
Etes-vous le titulaire de la carte grise ? *OUINON
Quel type de protection souhaitez-vous ?Assurance avec juste la responsabilité civile La formule économiqueAssurance au tiers + Vol/incendie La formule budgetAssurance Dommages collision comprise La formule équilibreAssurance Tous risques La formule intégrale
Coefficient bonus/malus *
Quel(s) permis de conduire possédez-vous ? *A1/AL (125cc)A2AB (auto)
Date d’obtention du permis *
Le permis a-t-il été retiré, suspendu ou annulé? *Non, jamaisOui
Était-ce il y a moins de 3 ans ?Non c’était il y a plus de 3 ansOui
Avez-vous déjà été condamné pour conduite en état d’ivresse ?Non jamaisOui
Avez-vous déjà été condamné pour conduite sous l’emprise de stupéfiant ?NonOui
Était-ce il y a moins de 5 ans ?Non c’était il y a plus de 5 ansOui
NonOui pour sinistreOui pour prime non payéeOui pour fausse déclaration
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Téléphone *
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